Exame negado pelo plano de saúde: o que fazer

O que a operadora tem de fazer ao negar

Todo pedido que o beneficiário apresenta à operadora, por qualquer canal, recebe um número de protocolo, que a RN 623 manda fornecer como primeira ação do atendimento. Segundo a ANS, as autorizações automáticas feitas pelo cartão do plano direto no prestador ficam fora dessa exigência. Esse número é a referência de tudo o que vem depois, inclusive de uma reclamação na ANS.

Se houver negativa, o art. 14 da RN 623 manda a operadora reduzi-la a termo, ou seja, colocá-la num documento, e informar ao beneficiário, detalhadamente e em linguagem clara, o motivo da negativa, com a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique. Isso vale independentemente de o beneficiário pedir, seja o pedido de profissional credenciado ou não, e vale para negativa dada por telefone, aplicativo ou balcão.

O documento tem de estar disponível em formato que permita a impressão ou o download. A mesma norma proíbe respostas genéricas como em análise, em processamento ou em auditoria quando o prazo de resposta termina: a resposta precisa ser circunstanciada, em linguagem de fácil compreensão.

Quando a operadora pede documento complementar, a falta dele só pode ser usada como motivo de negativa se o que impediu o andamento estiver listado de forma objetiva e clara. A RN 623 diz expressamente que não se admite exigência desarrazoada.

Prazos para a operadora responder ao pedido

A RN 623 separa três situações. Pedidos de urgência e emergência devem ser respondidos imediatamente. Nos demais casos, se a resposta não sair na hora, a operadora tem até cinco dias úteis a partir da solicitação. Para procedimentos de alta complexidade, os chamados PAC, e para internação eletiva, o prazo é de até dez dias úteis.

Esses prazos de resposta convivem com outra regra da ANS, a dos prazos máximos para o atendimento acontecer, da RN 566/2022. Quando o prazo de atendimento da RN 566 é menor, ele prevalece, e a própria ANS repete isso nas perguntas e respostas sobre a RN 623. Para exames, a tabela da ANS traz prazos máximos de três dias úteis para serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial, dez dias úteis para os demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial e 21 dias úteis para procedimentos de alta complexidade.

Os prazos máximos valem para atendimento em algum prestador da rede do plano, não num laboratório ou clínica específicos escolhidos pelo beneficiário. Se não houver prestador disponível no prazo, a ANS descreve as alternativas que a operadora tem de oferecer, inclusive fora da rede credenciada, com custeio pela operadora.

Motivos que costumam aparecer numa negativa

Entender o motivo escrito é o que define o próximo passo. Os mais comuns na cobertura de exames seguem o próprio mecanismo do Rol da ANS, e cada um tem explicação própria nesta seção do site.

• Procedimento fora do Rol: o item pedido não consta da lista de cobertura mínima. Veja o que é o Rol da ANS e o que mudou com a Lei 14.454/2022.
• Diretriz de utilização não atendida: o exame está no Rol, mas tem critérios de cobertura, e a operadora entendeu que o pedido não se encaixa neles.
• Segmentação: o exame é ambulatorial e o plano é só hospitalar, por exemplo.
• Carência: o contrato ainda está dentro do período de carência do procedimento.
• Rede ou área geográfica: o prestador escolhido não é da rede ou fica fora da área de abrangência do contrato.
• Documentação: falta um relatório ou dado do pedido, o que só vale como motivo se estiver descrito de forma objetiva.

Primeira instância: reanálise pela ouvidoria da operadora

A RN 623 garante ao beneficiário a faculdade de requerer a reanálise do pedido, que é apreciada pela ouvidoria da operadora. No momento da negativa, a operadora tem de informar essa possibilidade, listar os canais da ouvidoria e dar ciência do prazo ordinário de resposta, que não pode passar de sete dias úteis contados do requerimento.

A mesma norma veda exigir formalidades para esse pedido. Na prática, costuma ajudar ter à mão o número de protocolo, o documento da negativa e o pedido médico. O beneficiário também tem direito de acesso, sem custo, às gravações e registros dos próprios atendimentos, em até 72 horas da solicitação, dentro dos prazos de guarda da norma.

Reclamação na ANS: a NIP

A ANS orienta reclamar primeiro com a operadora e anotar o número de protocolo. Se o problema continuar, a reclamação vai para a ANS por um dos canais de atendimento ao consumidor: o Disque ANS, no 0800 701 9656; o atendimento eletrônico no portal da agência; o atendimento presencial nos núcleos da ANS; e o número exclusivo para pessoas com deficiência auditiva, 0800 021 2105.

A reclamação gera uma Notificação de Intermediação Preliminar, a NIP, enviada automaticamente à operadora. Segundo a ANS, a operadora tem até cinco dias úteis para tratar demandas assistenciais, como a negativa de exame, e até dez dias úteis para demandas não assistenciais. Ela tem ainda dez dias úteis para responder à ANS, prazos que correm ao mesmo tempo.

Depois disso, o consumidor recebe um e-mail para informar se o problema foi solucionado, com link válido por dez dias; quem perde o prazo pode responder pelo Disque ANS. Se o consumidor informa que não houve solução, a reclamação pode ser analisada individualmente e, havendo irregularidade, a ANS pode aplicar advertência ou multa. A ANS informa que oito em cada dez demandas são solucionadas por meio da NIP, um dado geral da agência que não antecipa o desfecho de um caso específico.

Procon, consumidor.gov.br e outros canais

A Lei 9.656/1998 diz que as operadoras se submetem, simultaneamente, às regras da própria lei e ao Código de Defesa do Consumidor. Por isso os órgãos de defesa do consumidor também recebem reclamações sobre planos de saúde: os Procons estaduais e municipais, as Defensorias Públicas e os Juizados Especiais Cíveis.

Existe ainda o consumidor.gov.br, serviço público da Secretaria Nacional do Consumidor em que empresas cadastradas se comprometem a responder em até dez dias. O próprio serviço avisa que não substitui os Procons e os demais órgãos de defesa do consumidor.

A via judicial também existe e tem regras próprias. Avaliar se ela cabe num caso concreto é trabalho de advogado ou da Defensoria Pública, não deste site.

O que costuma ser pedido nesses canais

Os canais pedem dados que comprovem o pedido e a resposta. A ANS, por exemplo, pede os dados do plano e o número de protocolo do atendimento na operadora. Ter tudo reunido evita idas e vindas.

• Número de protocolo do pedido e da negativa na operadora.
• Documento da negativa com o motivo e a cláusula ou norma citada.
• Pedido médico do exame e relatório, quando houver.
• Dados do plano: carteirinha, contrato e segmentação.
• Datas de cada contato, para conferir os prazos.

Enquanto isso, o SUS

Ter plano de saúde não tira o direito ao SUS, que é universal e gratuito para o paciente. Quem decide buscar o exame na rede pública segue o caminho da atenção primária e da regulação, explicado em como conseguir exame pelo SUS. A escolha entre esperar a resposta do plano e procurar o SUS é da pessoa, com o profissional que acompanha o caso. O tempo de espera na rede pública está em quanto tempo demora um exame pelo SUS, e a gratuidade, em exame pelo SUS é gratuito.