Carência para exames no plano de saúde

O que a lei fixa

Carência é o tempo que o beneficiário espera, depois de contratar o plano, para ter cobertura de determinado procedimento. A ANS define assim e acrescenta que essa informação deve estar claramente disposta no contrato.

Os limites estão no art. 12, inciso V, da Lei 9.656/1998. Quando o contrato fixa períodos de carência, eles têm de respeitar três prazos máximos: trezentos dias para partos a termo, cento e oitenta dias para os demais casos e vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. Exames eletivos, como os de laboratório, de imagem e de rotina, entram nos demais casos.

O art. 16 da mesma lei diz que o contrato, o regulamento ou as condições gerais do plano têm de trazer com clareza os períodos de carência para consultas, internações, procedimentos e exames, além do início da vigência. É desse início que se conta a carência.

• Urgência e emergência: até 24 horas.
• Parto a termo: até 300 dias.
• Demais situações, inclusive exames eletivos: até 180 dias.

Máximo não é padrão: o contrato pode ter menos

A ANS destaca que os prazos da lei são limites máximos e que a operadora pode exigir carência menor. Por isso não existe uma carência única para exame de sangue, como o hemograma completo, ou para ressonância: cada contrato define a sua, dentro do teto.

O contrato pode separar grupos, por exemplo consultas, exames simples, exames de alta complexidade e internações, com prazos diferentes para cada um. A tabela de carências do seu contrato é o documento que responde. Se ela não estiver clara, a operadora é obrigada a informar pelos canais de atendimento, e a pergunta gera número de protocolo.

Quando não há carência

A isenção depende do tipo de contratação. Segundo a ANS, nos planos coletivos empresariais com 30 ou mais beneficiários não há carência para quem pede o ingresso em até 30 dias da celebração do contrato ou da vinculação à empresa. Nos coletivos empresariais com até 29 beneficiários, pode haver carência. Nos coletivos por adesão também pode haver, com isenção para quem entra em até 30 dias da celebração do contrato ou no aniversário do contrato. Nos planos individuais ou familiares há aplicação de carência.

A própria lei traz outras hipóteses. Nos planos com cobertura obstétrica, o recém-nascido, filho natural ou adotivo, pode ser inscrito como dependente isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra em até trinta dias do nascimento ou da adoção. O filho adotivo menor de doze anos pode ser inscrito aproveitando as carências já cumpridas pelo adotante.

Nos planos individuais, a renovação do contrato não reinicia a contagem: a lei veda a recontagem de carências.

Urgência e emergência durante a carência

O limite de 24 horas vale para a cobertura dos casos de urgência e emergência, e a lei define os dois termos no art. 35-C. Emergência é o caso que implica risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. Urgência é o caso resultante de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

O alcance do atendimento de urgência enquanto o beneficiário ainda cumpre outras carências depende da segmentação do plano e da regulamentação da ANS, que a própria lei manda editar. Na dúvida, a operadora informa o que o contrato cobre nessa situação.

Exames feitos durante um atendimento de urgência são decididos pela equipe que atende, dentro do próprio atendimento. Fora do plano, o caminho da rede pública está em como conseguir exame pelo SUS; ela é gratuita para o paciente, como explica exame pelo SUS é gratuito, e a urgência no SUS aparece em quanto tempo demora um exame pelo SUS.

Carência não é cobertura parcial temporária

Outra limitação costuma ser confundida com carência: a cobertura parcial temporária, a CPT, ligada a doenças e lesões preexistentes, aquelas que o beneficiário sabia ter ao contratar. A RN 465/2021 prevê que os procedimentos de alta complexidade, marcados como PAC no Rol, podem ser objeto de cobertura parcial temporária nesses casos, conforme resolução específica.

A lei põe um limite: é vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes após vinte e quatro meses de vigência do contrato, e cabe à operadora o ônus da prova do conhecimento prévio do beneficiário. Carência vale para todos os beneficiários do contrato; a CPT só existe quando há doença ou lesão preexistente declarada.

Trocar de plano sem cumprir nova carência: portabilidade

A portabilidade de carências permite contratar ou aderir a um novo plano sem cumprir de novo carências ou cobertura parcial temporária já cumpridas. As regras estão na RN 438/2018 da ANS, e a agência mantém uma cartilha sobre o tema.

Segundo a ANS, os requisitos são: estar em dia com as mensalidades; ter contrato ativo; ter o plano atual contratado após 1º de janeiro de 1999 ou adaptado à lei; e cumprir um prazo mínimo no plano atual. Esse prazo é de 2 anos na primeira portabilidade, 1 ano se já houve portabilidade para o plano atual, 3 anos se foi cumprida cobertura parcial temporária e 2 anos se o novo plano tiver coberturas que o atual não tem.

Em algumas situações a ANS exige só a adimplência: cancelamento do plano coletivo, falecimento do titular, demissão ou aposentadoria do titular, perda da condição de dependente e operadora em encerramento de atividades.

A compatibilidade entre o plano de origem e o de destino é verificada no Guia de Planos, o buscador da ANS, que gera um protocolo e um relatório de compatibilidade válido por 5 dias. A busca considera a faixa de preço do plano atual, e as exceções sem exigência de compatibilidade de preço estão na cartilha da agência.

Depois da carência

Cumprir a carência libera o uso do plano para aquele procedimento, mas a cobertura continua dependendo da segmentação contratada, do que o Rol obriga e, em alguns itens, de diretriz de utilização. Veja o que é o Rol da ANS.

A partir daí passam a valer os prazos máximos de atendimento da ANS: três dias úteis para exames de laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial e dez dias úteis para os demais serviços de diagnóstico e terapia ambulatoriais, entre outros. Se a operadora negar um exame alegando carência que você entende cumprida, o caminho de reclamação está em plano negou exame: o que fazer.