Cobertura de exames pelo plano e pelo SUS
Como funciona a cobertura mínima do plano de saúde pelo Rol da ANS e o caminho do exame pelo SUS, que é gratuito para o paciente.
- Carência para exames no plano de saúdePela Lei 9.656/1998, a carência para exames em plano de saúde pode ser de no máximo 180 dias, e a de urgência e emergência, de no máximo 24 horas. O terceiro limite da lei é de 300 dias para parto a termo. Esses números são tetos: o contrato pode prever carência menor, nunca maior, e é obrigado a informar os períodos de carência de consultas, internações, procedimentos e exames. As regras valem para planos contratados a partir de janeiro de 1999 ou adaptados à lei; planos antigos não adaptados seguem o que está no contrato.
- Como conseguir exame pelo SUSPara conseguir um exame pelo SUS, o caminho mais comum começa na Unidade Básica de Saúde, a UBS, que é a porta de entrada da rede pública. Lá, um profissional avalia o caso e, se pedir o exame, ele é feito na própria unidade ou encaminhado pela regulação do município para um laboratório, clínica ou hospital da rede. O exame é gratuito para o paciente, inclusive quando é feito num prestador privado contratado pelo SUS. O tempo de espera e os detalhes do fluxo variam por município, porque a organização do acesso é local.
- Exame negado pelo plano de saúde: o que fazerQuando o plano nega um exame, a operadora é obrigada a registrar a negativa por escrito e explicar o motivo, com a cláusula do contrato ou a norma que a justifica, dentro do prazo de resposta. A regra está na Resolução Normativa nº 623/2024 da ANS, em vigor desde 1º de julho de 2025, que revogou a antiga RN 395/2016. Com esse documento em mãos, o caminho costuma seguir uma ordem: canais da operadora e ouvidoria, reclamação na ANS e, se for o caso, órgãos de defesa do consumidor. Este site explica os canais e os direitos gerais; não avalia o seu caso nem prevê o resultado de uma reclamação.
- Exame pelo SUS é gratuito ou pago?Exame no SUS não tem preço para o paciente: é gratuito, sem cobrança no atendimento, inclusive quando feito num laboratório privado contratado pelo sistema. O valor em reais que aparece em buscas, e nas páginas de exame deste site, vem da Tabela SIGTAP, a tabela de procedimentos do SUS mantida pelo Ministério da Saúde e pelo DATASUS. Segundo a documentação oficial, esse valor é a referência nacional definida pelo Ministério da Saúde para remunerar o procedimento, ou seja, a base do repasse ao estabelecimento que o executou. Não é preço ao cidadão, não é o preço particular do laboratório e não é o que um plano de saúde remunera ao prestador.
- Diretriz de utilização da ANS (DUT): o que éA Diretriz de Utilização, a DUT, é o conjunto de critérios que o Rol da ANS estabelece para que alguns procedimentos específicos sejam de cobertura obrigatória. Ela está no Anexo II da Resolução Normativa nº 465/2021 e das resoluções que a atualizam. Quando um exame tem DUT, constar no Rol não basta: a cobertura obrigatória depende de o pedido se enquadrar nos critérios descritos ali. Este site mostra se um exame tem diretriz e explica o mecanismo; quem avalia se o critério se aplica a um caso concreto são o médico que pediu o exame e a operadora, e, em caso de conflito, os canais de reclamação.
- O que é o rol da ANSO Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é a lista de consultas, exames, cirurgias e tratamentos que a ANS define como cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde, conforme o tipo de plano. Ele vale para os planos contratados a partir de janeiro de 1999 e para os planos antigos que foram adaptados à Lei dos Planos de Saúde. Constar no Rol não quer dizer que um plano específico vai autorizar um exame em qualquer situação: a cobertura depende da segmentação contratada, da carência, da rede do plano e, em alguns itens, de uma diretriz de utilização.
- Quanto tempo demora um exame pelo SUSNão existe um prazo nacional único para exame eletivo pelo SUS: o tempo depende do exame, da oferta na sua região e da prioridade que a regulação dá a cada pedido. Exames colhidos na própria Unidade Básica de Saúde, como os de sangue e de urina, costumam andar mais rápido do que os especializados, como tomografia, ressonância e endoscopia, que passam pela fila da regulação do município. A lei fixa um prazo em um caso: quando a principal hipótese é câncer, os exames para esclarecer o diagnóstico devem ser feitos em até 30 dias, mediante solicitação fundamentada do médico. Na urgência, o exame não entra em fila: a equipe decide durante o atendimento.
A versão do Rol usada pelo site é RN 465/2021, atualizada até a RN 678/2026, de 1º de setembro de 2026. Veja a fonte dos dados.